KOLON ve REKTUM KANSERİ
Kolon ve rektum kanserleri sindirim sisteminin en sık görülen kanserleridir. ABD ve Avrupa’da kansere bağlı ölümlerin önemli sebeplerinden birisidir. Erkeklerde prostat ve akciğer kanserlerinden sonra 3. sırada yer almaktadır. Kadınlarda ise meme ve akciğer kanserinden sonra yine 3. sırayı almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) dünyada her yıl yaklaşık bir milyondan fazla kişiye yeni kolon veya rektum kanseri teşhisi konulmakta olduğunu ve her yıl ortalama 400.000 civarında ölümün bu hastalıktan olduğunu belirtmektedir. Türkiye Kanser istatistiği verilerine göre ülkemizde kolon ve rektum kanser sıklığı 15-20 / 100.000 düzeyindedir.
(transvers kolon) artık posanın sol tarafa geçmesine yardım eder. Sol kolon ve sigmoid kolon gelen feçesi ( artıkları) depolayarak rektum dediğimiz bölüme ulaştırır. rektum içine dışkı geldiği zaman refleks mekanizma ile kalın barsak kasılır, anal kanal gevşer ve batın içi basınç arttırılarak (ıkınarak) dışkı dışarı atılır. Kolon içerisinde faydalı bakteriler olarak adlandırdığımız çok sayıda bakteri mevcuttur. Bu bakteriler faydalı bakterilerdir ki K vitamini burada üretilir. Öyle ki kuru dışkının neredeyse üçte biri bakteridir.
KABIZIK NE DEMEKTİR ? Kolonun en önemli işlevi içindeki dışkıyı dışarı atmasıdır. Defakasyon dediğimiz olay bir çok sinirsel ve hümoral olayın koordinasyonuyla sağlanır. Rektuma dışkının gelmesi ve rektumun genişlemesi ve gerilmesi refleksi başlatan faktördür. Kolonda kasılma hareketleri ile dışkı anal kanala gelir burada da meydana gelen refleks ile karın içi basınç arttırılır ve pelvik taban gerilir, anal kanaldaki adaleler gevşer ve dışkı ve gaz dışarı atılır. Aynı refleksler sayesinde dışkı uygun bir yer bulununcaya kadar barsakta bekletilebilir. İşte bu mekanizmada bir bozukluk veya gecikme olursa dışkı dışarı atılmasında gecikme olur.Bu durumda kabızlıktan bahsederiz. Dışkılama hijyeni dediğimiz süreçlere dikkat etmek gerekir. Bol lifli taze sebze ve meyvelerle beslenmek, proteinli gıdalar ( et, mercimek, nohut, kuru fasulye vs) beslenmek ve bol su içmek ve dışkılama hissi gelince tuvalete gitmek kabızlığı önler. Az su içmek, liften fakir karbonhidratlarla beslenmek ve az su içmek, stresli bir yaşam, spor ve yürüyüş yapmamak kabızlığa yol açar. önemle belirtmek isteri ki tuvalaert isteği geldiğinde bastırmamak ve tuvalete gitmek gerekir. Tuvalet hissi gelmeden tuvalete gitmek, tuvalette uzun oturmak veya gereksiz aşırı ıkınmalar kabızlığa yol aaçar. Aşırı ıkınma aynı zaman da hemoroid hastalığı ve kolon divertiküllerine yol açmaktadır.
KOLON VE REKTUM KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ
Hayvansal yağlar ve kırmızı etten zengin beslenme önemli risk faktörüdür. Bitkisel yağlar ( zeytinyağı), balık yağı ve bol lifli taze sebze ve meyvelerle beslenmek ise koruyucu etki yapmaktadır. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde rafine gıdalar ve et fazla tüketildiği için buralarda sık görülmekte buna karşın afrika ve yoksul ülkelerde bol lifli ve posalı bitkilerle beslenildiği için buralarda çok nadir görülmektedir. Bol lifli gıdalar barsak hızını arttırdığı için yani sıklıkla defakasyona çıktıkları için kanserojen maddeler barsakta az süre kalmakta ve böylece korunulmuş olmaktadır. Ayrıca zeytin yağı ve balık yağı kolon mukozasını zararlı etkenlerden korumaktadır. Diyetle alınan karbonhidratların kalın barsakta (kolon) fermente olması kısa zincirli yağ asitleri ( asetat, butirate ve propianate) oluşmakta ve kolon iç epitelinin en önemli enerji kaynağını oluşturmaktadır. Bu kısa zincirli yağ asitlerinin eksikliği kolon iç örtüsünü zayıflatmaktadır. Zararlı maddelere daha duyarlı hale getirmektedir. Kalın barsak ( kolon) içindeki bakteriler ihtiyacımız olan ve kan pıhtılaşması için gerekli olan K vitamini sentezlemektedirler. A,C,E vitamini kalsiyum ve selenyum kolon ve rektum kanserlerine karşı koruyucu etki göstermektedirler. Şöylece özetleyebilirim ki bol lifli gıdalar, bitkisel yağlar ve balık yağı ve taze sebze ve meyveler kolon kanserine karşı bizleri korumaktadır.
Alkol ve sigara kullanımı diğer kanserlerde olduğu gibi kolon ve rektum kanserlerinde de riski arttırmaktadır.
Kolon ve rektal kanserlerin % 90’ı mevcut olan bir polipten (adenom) gelişmektedir. Biz buna adenom- karsinom sekansı demekteyiz. Kolon poliplerinin adenom veya villöz adenom tipleri önceden saptanıp ameliyatla veya kolonoskopi ile temizlendiği zaman hastalar kanserden korunmuş olmaktadır. Kolonoskopi ile bir polip saptandığında polipektomi yöntemiyle ( yani tam olarak ) çıkarılmalıdır. Kolon poliplerinin en iyi tedavisi budur. Polibin alt kısmına adrenalinli serum fizyolojik verilir. Yine şüpheli ise boya maddesi verilerek daha sonra cerrahi gerekirse diye yeri işaretlenir. Yüksek ısılı kement tel ile dibi yakılarak polip çıkarılır. Bu işleme polipektomi denilir. Polipten biyopsi yapılmaz. Çıkarılan polipin saplı mı sapsız mı olması ve patolojik incelenmesi sonrasındaki teşhise göre nasıl davranılacağına karar vermelidir. Polipte kanser saptanmış ise cerrahi girişim öncelikle düşünülecektir. Bazı saplı poliplerde in-situ kanser saptanması durumunda ameliyatsız takip yapılabilir ancak kanser saptanan poliplerde cerrahi seçenek öne geçmektedir. Özellikle adenamatöz polipler ve villöz polipler henüz kanserleşmemiş olsalar da geride yeniden polip oluşma olasılığına karşı kanserleşme riskleri nedeniyle bir protokol çerçevesinde takip edilmelidir. Kolon ce rektum polibi saptanan hastalar uygun protokollerle kolonoskopik olarak takip edilmelidir.
İnflamatuar barsak hastalığı :
Özellikle ülseratif koliti olan hastalarda zaman geçtikçe kanser riski artmaktadır. Her 10 yılda risk katlanarak artmaktadır. Crohn hastalarında da çok net olmamakla beraber riskin arttığı kabul edilmektedir.
Aile öyküsü ve genetik:
Kolon ve rektum kanserlerin büyük çoğunluğu (% 90) sporadiktir. Yani tesadüfen bir bireyde rastlanmıştır. Dolayısı ile hastaların çoğunda ailesel veya genetik bir bozukluk söz konusu edilemez. Ailede bazı kanser öncüsü sendromlar olanlar bu hastaların az bir kısmını oluşturmaktadır. Ör; Familyal Polipozis Koli hastalarında yaş ilerledikçe kanser gelişme riski % 100 olmaktadır. Bu hastalar kanser gelişmeden ameliyat edilirse hayatları kurtulmaktadır. Hastalığın genetik mi veya ailesel mi olduğuna hastalarımızı sorgulayarak ve anlattıklarını dinleyerek ve bazı genetik tetkikler yaptırarak karar vermekteyiz.
KOLON VE REKTUM KANSERİNİN BELİRTİLERİ
Kanama:
Makattan kan gelmesi ve dışkıda kan sürüntüsü görülmesi kırmızı alarm belirtisidir. Yaptığım bir araştırmada dışkıda kan görülen veya kanaması olan hastaların % 13’ünde kolorektal kanser saptadım. Makattan kanama yakınması ile başvuran hastalara rektal tuşe muayenesi, dışkıda kan testi ve bunların sonucu ne olursa olsun kolonoskopi ile incelenerek kanser olmadığı ispat edilmesi gerekir. Kanser olmadığı ispat edildikten sonta kanamaya sıklıkla sebep olan hemoroid , fissür, vs üzerinde durulmalıdır.
Anemi (kansızlık):
Kan seviyesinin düşmesi kolorektal kanserli hastalarda sıklıkla karşılaştığımız bir durumdur. Hastalar genellikle halsizlik, çarpıntı, merdiven çıkarken yorulma tarif ederler. Bu hastalarda kan seviyesi ölçüldüğünde düşüklük saptanır ise bu da KIRMIZI ALARM olarak değerlendirilmeli ve hastalara kolonoskopi ve gastroskopi yapılmalıdır. Gizli veya aşikar kan kaybedilmesinin sindirim sistemindeki bir kanserden olabileceği gözardı edilmemelidir.
Dışkılama alışkanlığında değişiklik :
Dışkılama alışkanlığında değişiklik olmuşsa, dışkının sertliğinde değişiklik olmuşsa , kalibrasyonunda incelme olmuşsa bu hastalar da kolorektal kanser açısından değerlendirilmelidir. Ani ortaya çıkan kabızlık açısından uyanık olunmalıdır.
Hastaların sık sık tuvalete gitme isteği , tuvalet isteği gelince gittiği halde tuvalet yapamaması (tenezm) rektum kanserlerini akla getirmelidir.
İştahsızlık ve kilo kaybı :
Tümörün salgıladığı bazı hormonlar iştahı azaltarak hastanın yemek yeme isteğini azaltırlar. Yine yemekten sonra hissedilen rahatsızlık da hastaları yemek yemekten alıkoyar ve hastalar gizlice kilo kaybetmeye başlarlar. Kilo kaybı hastalığın artık ilerlediğinin de habercisidir.
Kusma/ dışkı yapamama :
Hastada devam eden kusma ve makattan dışkı yapamamak veya hatta gaz çıkaramamak varsa tümör barsağı tam olarak tıkamış olabilir ve acilen bir hekime görünmek gerekecektir. Hasta kendi isteği olmasa bile doktora gitmek zorunda kalacaktır. Çünkü artık acil bir ameliyat gerekecektir.
KOLOREKTAL KANSERLERDE TEŞHİS (TANI)
Kolon ve rektum kanserlerinin teşhisi hastanın şikayetlerinin dinlenmesi, sorgulanması ve muayene ile başlar. Hastanın yakınmalarına göre laboratuvar tetkikleri yapılır. Kolorektal kanserlerin teşhisinde kolonoskopi incelemesi altın standarttır.
Hasta sedasyon altında iken ucunda kamera olan bir endoskop anüsten ilerletilerek kalın barsağın kör noktası denilen çekuma kadar incelenmekte hatta ince barsakların son 20-30 cm de incelemeye dahil edilmektedir. Herhangi şüpheli bir durum ile karşılaşıldığı zaman şüpheli yerden biyopsi alınıp patolojiye gönderilmekte ve kesin teşhis konulmaktadır. polip varsa polip kökünden alınmalıdır.
KOLOREKTAL KANSERLERDE EVRELEME
Kolon ve rektum kanseri tehisi konmuş hastada evreleme işlemi yapılır. İlk işlem hastanın kan tetkikleri ve tümör belirteçlerine bakılır ve ardından kontrastlı toraks ve batın tomografisi çektirilir. Tümörün kendisi, büyüklüğü, çevre ile ilişkisi, lenf bezlerinin durumu ve uzak organlar değerlendirilir. Tümör rektumun alt kısmında ise ve elde edilen evreleme yeterli olmadı ise pelvik MR veya endoskopik USG ile değerlendirerek evreleme işlemi tamamlanmış olur. Evreleme işleminden sonra tümörün yerleşim yerine göre tedavi uygulanacaktır.
KOLON VE REKTUM KANSERLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ
KOLON VE REKTUM KANSERLERİNDE KEMOTERAPİ
Adjuvan kemoterapi :
Kanser teşhisi alan hasta da klinik evreleme yapılır ve hastalardaki kanserli doku kanser cerrahisi prensiplerine bağlı olarak ve küratif yöntemle cerrahi olarak temizlenir. Buna R0 rezeksiyon denilir. Bu hastalardaki çıkarılan ameliyat materyali patoloji kliniğince ve uzmanlar tarafından incelenerek patolojik evrelemesi yapılır. Bu sonuca göre de ek kemoterapi verilir. Bu kemoterapiye adjuvan kemoterapi denilir. Hastaya ve hastalığa göre 6-12 kür arasında uygulanır. Yine her hastalığa göre değişen kemoterapötik ilaçlar verilir. Kolon kanserlerinin cerrahisinden sonra ışın tedavisi yani raydoterapi gerekmez.
Neoadjuvan kemoterapi:
Kanser tanısı alan hastada yapılan tetkikler sonucunda klinik evreleme yapılır. Kolon kanserlerinde raydoterapi yapılmaz. Ancak Rektum kanserlerinin tedavisinde neoadjuvan kemotaeapi ve radyotaerapi yapılır. Bunaa rektum kanserlerinde neoadjuvan tedavi yapılmalıdır. Rektum kanserinde; kanserin duvardaki derinliği ve lenf bezlerindeki tutuluma göre; ameliyattan önce üç kür kemoterapi veya radyoterapi verilir. Burada amaç tümör küçülmesi ve evre gerilemesi sağlanmasıdır. Bu üç kür tedaviden sonra hasta ameliyat edilir. Ameliyatta küratif cerrahi uygulanır (R= rezeksiyon) ve ameliyattan sonra yine kemotaerapi verilir.
Hipek /Hipec ( Hiper Termik Intra Peritoneal Kemoterapi)
Kanser tanısı alan hastada yapılan incelemede karın zarına, barsakların yüzeyine ve karın boşluğuna yayılma tespit edildiğinde veya daha önceden kanser ameliyatı olduğu halde sonradan nüksetmiş ve karın boşluğuna yayılmış (peritoneal karsinomatöz) hastalarda önce ameliyatla tam temizlik (Complete cytoreduction, CC0 ) yapılır ve ardından ısıtılmış kemoterapi ameliyat masasında karın boşluğuna verilir. Bu yönteme sitoreüktif cerrahi ve Hipec adı verilmektedir.
Burada yöntem ; ameliyatla kanserli dokular temizlendikten sonra karın kapatılmadan karın boşluğuna kemoterapi ilaçlarını ısıtarak ve serum içinde vermek ve devridaim makinası ile 45-90 dakika boyunca ısıtılmış kemoterapi ilaçları verilir ve karın boşluğu her alanı ısıtılmış bu kemoterapötik ilaçlarla temas ettirilir.
Bu yöntem her hastaya uygulanmaz ve hiçbir hasta için ilk seçenek değildir. Bu tedavi yöntemi için bazı zorunluluklar (endikasyonlar), gerekir. Bu yöntemin yan etkileri ve komplikasyonlar söz konusudur.
Over kanserlerinde, karın zarını tutmuş kanserlerde (pseudomiksoma peritonei) ve apandiksin bazı kanserlerinde , mide kanseri ve kolon-rektum kanseri, pankreas kanseri gibi bazı kanserlerli hastalarda kanser organla beraber periton zarını yani karın boşluğunu da tutmuş ve yayılması durumunda (peritonitis karsinomatoza) varlığında uygulanır. Yani tümörün karın içi organlar ve karın boşluğuna yayılmış olması gerekir aynı zaman da da başka uzak organlara (kemik, akciğer vs) sıçramamış olması gerekir. Keza karaciğer karın boşluğunda olduğundan karaciğerde de 4 ve daha fazla odağa sıçramamış olması ve 3 adet olanlarında cerrahi olarak temizlenmiş olması gerekir.
Ameliyatta bittikten sonra ne kadar az kanser hücresi kalmış ise o kadar güzel etki elde edilmektedir . Asıl hedef geride tümör hücresi bırakmayan veya minimal hücreler bırakan bir ameliyat yapılabilmesidir. Sitorektif cerrahinin arzu edilen hedefe ulaşamaması Hipek için de yetersizliğe yol açacaktır. Burada da küratif cerrahi gerekmektedir. Küratif cerrahiden sonra sıcak kemoterapi geride kalmış hücresel veya küçük odaklara etkili olacaktır. Kemoterapötik ajanların ıstılmasındaki amaç; yüksek ısı ile kanserli hücreleri zayıflatmak ve ısıtılmış kemoterapötik ilaçların kanserli hücreye daha iyi geçmesi ve öldürmesidir. Bu işlemden sonra adjuvan kemoterapi ile de desteklenmesi gerekir.
Hipek Nasıl Uygulanır?
Ameliyatta karın ksifoid çıkıntıdan pubise kadar orta hatta boydan boya açılır, tüm karın değerlendirilir. Hastalıklı organ ile birlikte tutulmuş olan periton ve tutulmuş olan diğer organlar (yumurtalık, kalın barsak, mide vb… ) çıkarılarak, makroskopik olarak tümör temizliği ile tam veya tama yakın sitoredüksiyon (CC0) yapılır. Bu işlemler sırasında geçici olarak ince veya kalın bağırsakın geçici olarak karın duvarına ağızlaştırılması gerekebilir. Tedavi bittikten sonra bağırsak tekrar içeri alınacaktır. Bu işlemler yapılmadan tek başına HİPEK uygulamasının fazlaca bir anlamı olmaz. Diğer taraftan sadece sitoredüktif cerrahi + peritonektomi işlemini tek başına yapmak da fazla bir anlam ifade etmez. Bu iki komponent birbirini tamamlamalıdır. Sitoredüktif cerrahi+peritonektomi+HİPEK ardından mutlaka sistemik kemoterapi ile desteklenmelidir.
HİPEK uygulaması karın içi tümör temizliğini takiben yapılır. Tümör temizliğinin ardından karın alt ve üst kadranlarına ikişer adet olmak üzere toplam dört adet dren yerleştirilir. Drenlerin dışarıda kalan uçları HİPEK cihazına (kemoterapi sıvısını ısıtan özel bir cihaz) monte edilir. Bir adet karın alt tarafına ve bir adet de üst tarafına ısı düzeyini takip etmek için 2 adet ısı probu yerleştirilir. Böylece kemoterapi verildiği sürece ısının istenilen sabit düzeyde kalması sağlanır. Kemoterapi sıvısının 42-45 derece olmalıdır. Kemoterapi ile yıkama süresi yaklaşık 60-90 dakika civarındadır. Süre bitiminde karın içindeki tüm sıvı geri alınarak işlem sonlandırılır. Hem hasta hem de cerrahi ekip açısından uzun sürecek zahmetli bir süreçtir. Bu nedenle hasta seçimi iyi yapılmalı, ameliyatı iyi tolere edebilecek performansa sahip hastalar seçilmeli ve ve cerrahi ekip tecrübeli ve birbiri ile uyumlu olmalıdır. Gelişigüzel her hastaya uygulanamaz.
Kabul edilebilir sitoredüktif cerrahi ve Hipek sonrasında, hastaların fizyolojik fonksiyonları korunabilmiş olmalı, komlikayonlar az ve katlanılabilir olmalı, ölüm riski düşük olmalı ve hasta erken dönemde adjuvan kemoterapiye verilebilmelidir. Burdan da anlaşılacağı gibi bu konuda tecrübeli bir ekip şarttır.
Hipek Sonrası Yaşam Süresi
HİPEK uygulaması farklı karın içi organ kanserlerinde farklı uzun dönem sonuçlar göstermektedir. En iyi sonuç karın boşluğu zarı yani peritonun kendi kanseri olan psödomiksoma peritonei’de alınmaktadır. Bu grupta 5 yıllık sağ kalım oranı % 66–97 civarındadır. Karın içi organlardan yumurtalık kanserleri en iyi faydanın sağlandığı diğer bir gruptur. Yumurtalık kanserli hastalarda 5 yıllık sağ kalım %50 civarındadır. Kalın barsak kanserlerinde 5 yıllık sağ kalım oranı uygun vakalarda %30 civarındadır. Mide kanserlerinde bu durum biraz daha farklılık gösterir, yumurtalık ve kalın barsak kanserlerine göre daha kötü seyreder. Periton metastazlı ileri evre mide kanserli hastaların tedavisiz beklenen yaşam süresi normalde 6 ay civarındayken belli orandaki hastaların 5 yıllık sağ kalımından bahsetmek bile uygulanan HİPEK ve sitoredüksiyonun başarısı hakkında güzel bir fikir vermektedir.
Bu hastaların büyük bir çoğunluğu ileri evre kanser hastası olması nedeniyle yaşam beklentileri aylarla sınırlı olan hastalardır. Bu önemli detay göz ardı edilmemeli, hastalığın tamamen tedavi edilerek yok edilemeyeceği ancak hayat konforu ve yaşam beklentisinin uzatılabileceği dikkate alınmalı ve hasta ve yakınları ile açık sözlülükle paylaşılmalıdır.
Komplikasyon ve riskler :
Kompleks bir tedavi biçimi olan sitoredüktif cerrahi ve HİPEK ameliyatının risk oranı diğer elektif standart ameliyatlara oranla fazladır. Ancak daha önce de bahsedildiği gibi ameliyat öncesi iyi hazırlanan, ameliyat sırasında iyi gözlemlenerek tam temizlik yapılan ve ardından Hipec yapılanlarda iyi sonuçlar elde edilmektedir. Ameliyat sırasında kanama, emboli (akciğer, beyin gibi ) ; kemoterapiye bağlı kemik ilik yetmezliği, böbrek yetmezliği, anastomoz kaçağı veya tam ayrışması, yara yeri enfeksiyonu, kapatılan karnın kendiliğinden açılması (eviserasyon), vb… komplikasyonlar saptanabilir. Hatta bu komplikasyonlarla baş edilemeyerek hastaların kaybı yani ölüm (%0-7 oranında ) gerçekleşebilmektedir. Bu can sıkıcı komplikasyonlar ve ölüm oranları hakkında hasta ve yakınlarına ayrıntılı bilgi verilmelidir.Bu tür ileri evre ve ciddi kanser olgularında, bu tedavi yöntemiyle elde edilen hayat konforu ve sağ kalım süresi göz önüne alındığında söz konusu olabilecek komplikasyonlar ve ölüm riski kabul edilebilir düzeydedir.