MİDE KANSERİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER
Mide kanseri eski çağlardan beri insanoğlunun yakalandığı bir hastalıktır. Erkeklerde kadınlara göre iki kat fazla görülmektedir. Bu bizim çalışmamızda da böyle saptanmıştır. Mide Kanseri görülme sıklığı dünyada 5. sırada Türkiye’de ise 7. sıradadır. Kansere bağlı ölümlerin ise 3. sırasında yer almaktadır. Erken tanı ve uygun tedavi ile mide kanserinde kür (tam şifa) elde etmek mümkündür. Mide kanseri midede yerleşim yerine göre özafagostrik bileşke tümörleri, mide üst kısım tümörleri, (proksimal gastric cancer) orta veya alt kısım tümörleri olmak üzere üç ayrı bölgede görülebilir.
MİDENİN YAPISI VE GÖREVLERİ
Mide, insan organizmasında önemli görevleri olan bir organdır. Bu görevler; gıdaların depolanması, öğütülmesi ve sindirilmesidir. Gıdalar ağız yoluyla mideye gelir burada toplanır sonra çalkalama ve karıştırma yoluyla öğütülür ve bu esnada salgılanan asit ve enzimler aracılığı ile gıdalar sindirilir. Öğütülen gıdalar ayrıca boza kıvamında barsaka gönderilerek asıl sindirim sağlanmış olur. Bazen bu görevlerin bozulması neticesinde mide kanseri gelişebileceği gibi bazen de mide kanseri gelişen hastalarda midenin işlevleri bozulmaktadır
MİDE KANSERİ GÖRÜLME SIKLIĞI
Mide kanseri kanserler arasında 5. sıklıkta görülmektedir. Kansere bağlı ölümlerde ise 3. sıraya yükselmektedir. Dünyada her yıl 1.000.000 yeni vaka saptanmakta ve yaklaşık 780.000 kişi bu hastalıktan kaybedilmektedir. Asya ülkelerinde ve özellikle Çin, Japonya ve Güney kore’de görülme sıklığı diğer ülkelere göre bariz olarak fazladır. Ülkemizde her yıl yaklaşık 1200-1500 kişiye mide kanseri tanısı konmaktadır. Mide kanserleri içinde ileri evre mide kanseri görülme sıklığı Japonya’da % 25, Güney Kore’de % 23, Çin’de ise % 60’tır. Maalesef Türkiye’de ise mide kanserini % 80-85 seviyesinde ileri evrede görmekteyiz. Bunun sebebi tarama programları uygulanmaması ve hastalarımızın şikayetlerinin, mide kanseri belirtilerinin dikkate alınmamamsıdır.
MİDE KANSERİ BAKIMINDAN YÜKSEK RİSKLİ DURUMLAR
Mide kanseri neden ve nasıl gelişmektedir? Mide kanserinin gelişimi çok basamaklı karmaşık bir durumdur. Mide kanseri bakımından riskli durumları ve mide kanserine yol açabilecek durumları şöyle özetleyebilirim. HELİKOBAKTER PİLORİ ( HELİCOBACTER PYLORI): bu mikrop, midede enflamasyona (yangı ve iltihaba ) yol açarak önce gastrit oluşturur. Midedeki gastrit zaman içinde diğer risk faktörleriylede birleşerek kanseri başlatır. Helikobakter pilori gastriti mide kanseri riskini, normal midelere göre 2-3 kat arttırmaktadır. Ancak Helikobakter pilori saptanan herkeste mide kanseri gelişmeyeceğini net olarak vurgulayabilirim. Bununla beraber helikobakter pilori saptandığında da tedavi edilmelidir. Helikobakter pilori teşhisi değişik yöntemlerle yapılabilir ve tedavisi de kolaydır. BESLENME ALIŞKANLIKLARI: mide kanseri, sosyo-ekonomik olarak zayıf bölgelerde, gelişmiş bölgelere göre daha sık görülmektedir. Bunun nedeni özellikle taze sebze meyve tüketimin az olması, tütsülenmiş, tuzlanmış ve tuzlanarak kurutulmuş gıdaların çok tüketilmesidir. Yemeklerin ve çay ve kahve gibi içeceklerin aşırı sıcak tüketmek mide kanseri riskini arttırmaktadıe. Et özelliklede kırmızı et yüksek ısıda ve özellikle barbeküde uzun süre pişirildiğinde heterosiklik aminler oluşmakta ve bu da mide mukozasında hasar oluşturarak mide kanserine yol açabilmektedir. Etlerin teriyaki sosu (soya sosu, susam yağı, portakal suyu, sarımsak, yeşil soğan, zencefil ve bal) içinde bekletilerek yapılan barbekülerde heterosiklik amin oluşumu azalmaktadır. Ülkemizde de yapılan soslarda bekletme yine az pişirilmek şartı ile koruyucudur. Buzdolabının gelişmesi ve yaygın kullanılması mide kanseri gelişimini azaltmıştır. Taze meyve ve sebze tüketimi C vitamini, a ve E vitaminleri kansere karşı koruyucu etki yapmaktadırlar. Tabii gıdalarla alınan vitaminlerden bahsediyorum. MİDE POLİPLERİ, SAFRA REFÜSÜ, SİGARA VE AŞIRI ALKOL diğer risk faktörleridir.
ÇAY
Hem bizim tükettiğimiz siyah çay hem de uzak doğuda tüketilen yeşil çay aşırı sıcak içilmemek şartıyla mide kanserine karşı koruyucu etkiye sahiptir.
SİGARA ve ALKOL
Sigara içilmesi ve kronik alkol tüketimi; gastrit ve helikobakter pilori enfeksiyonu yoluyla mide kanseri riskini arttırmaktadır.
OBEZİTE
Mide kanseri hastalarının çoğunluğu şişmandır. Bu nedenle obezite de bir risk faktörü gibi gözükmektedir.
GENETİK
Genetik yük mide kanserlerinin pek azında söz konusudur. Ailesinde mide kanseri olanlarda ve özellikle annesinde veya kardeşinde mide kanseri olanlarda mide kanseri gelişme riski 2-5 kat artmaktadır.
MİDE KANSERİNİN BELİRTİLERİ
Mide, genişleyebilen bir organ olduğu için, mide kanseri sinsice ilerler ve genellikle belirti vermez, belirti verse bile bu bulgular kansere özgü belirtiler değildir. Mide kanserinin belirtileri kanser ilerledikçe ortaya çıkmaktadır. Bu belirtiler; kilo kaybı, iştahsızlık, yutma güçlüğü, erken doyma, bulantı ve tümörün miseyi tıkaması sonucu kusma, ağızdan kan kusulması veya makattan siyah renkli dışkı gelmesi (kanama) gibi belirtiler ciddiye alınmalıdır. Mide kanserinin en sık belirtisi kansızlık (anemi) ve kilo kaybıdır. Bir kişide kansızlık yani anemi varsa veya anemiyi gösteren indirek belirtiler olan çarpıntı, erken yorulma ve halsizlik yakınmaları KIRMIZI ALARM olarak kabul edilmeli ve hastalara mutlaka gastroskoi ve kolonoskopi yapılarak kan kaybının sebebi araştırılmaldır. Aksi ispat edielene kadar kanser gibi değerlendirilmelidir. Mide kanserinin ez görülen belirtisi ise tümörün palpe edilmesi yani muayenede ele gelmesidir. Ancak Kanser ilerledikçe artık muayenede tümör elle hissedilebilir veya lenf bezeleri saptanabilir ki bu artık kanserin çok ilerlediğini göstermektedir. Bu nedenle kanser tarama yöntemleri uygulayarak mide kanseri erkenden teşhis edilebilir. Ancak her ülkenin ekonomosi bunu kaldırmamaktadır. japonya ve Güney kore’de tarama tüm nüfusa 40 yaşından sonra gastroskopi yapılmaktadır. Belirtmek isterim ki özellikle 40 yaşın üzerinde herhangi bir mide yakınması olan hastalara en öncelikli muayene metodu Endoskopik (Gastroskopik) inceleme olmalıdır. Gastroskopi altın standarttır. Mide kanserinden korunmak veya erken teşhis için 50 yaşından sonra her bireyin bir kez gastroskopi yaptırmasında fayda vardır. Bu esnada şüpheli görülen bölgelerden biyopsi alınarak patolojiye gönderilir ve teşhis konulur. Mide kanseri erkenden yakalandığı zaman sonuçlar yüz güldürücüdür. Ancak ilerledikçe hem tedaviler zorlaşmakta hem de sağ kalım azalmaktadır.
MİDE KANSERİNİN TEŞHİSİ
Mide kanserinin teşhisinde altın metod (gastroskopi) endoskopidir. Yani mideye inen ucu kameralı bir ince boru ile yapılacak olan gastroskopidir. Genel sedasyon altında yapıldığı için hastalarımız hiç bir şey hissetmezler. Bu esnada şüpheli görülen yerlerden biyopsi alınır. Alınan biopsilerin patolojik incelemesi ile hem tanı konur hem de kanserin şiddeti hakkında bilgi sahibi olunur.
MİDE KANSERİNDE EVRELEME
Mide kanseri tanısı alan bir hastaya uygulamamız gereken adım tümörün kaçıncı evrede olduğunu bulmamız gerekir. Çünkü hastalığı evresine göre tedavi edeceğiz. erken evrede ise öncelikle ameliyat planlanabilir. Ancak lenf bezlerine sıçramış veya mide duvarının derin tabakalarına ulaşmış tümörlerde önce kemotaerapi verip sonra ameliyat ediyoruz. ameliyattan sonra kemoterapiye devam ediyoruz. Tümör karaciğer akciğer veya periton (karın zarı) gibi organlara sıçramış ise kemoterap veriyoruz. Bu evre 4 olan hastalarda uygun hastalarda ameliyat ve sıcak kemoterapi (Hipec) yöntemi tercih edebiliyoruz. Tüm hastalarda evreleme işleminden sonra e n son yayınlanan kanser evreleme ve tedavi şemasına göre davranıyoruz. Mide kanseri evrelemesinde kullandığımız yöntemler ; endoskopik ultrasonografi, toraks ve batın tomografisi ve gereğinde PET/CT’dir.
MİDE KANSERİNDE TNM EVRELEMESİ NEDİR ?
Mide kanserinde tüm dünyada aynı evreleme sistemi kullanılmaktadır. Bu sistem TNM evreleme sistemidir. Burada T; midedeki tümörü, N; lenf bezlerini ve M; ise uzak organlara (karaciğer, akciğer, beyin ve karın boşluğu vs.) metastazı göstermektedir. Bu evreleme sistemi Her 5 yılda bir güncellenmektedir.
Tümör midenin (mukoza ve submukoza) iç tabakasında ise T1, kas (musküler) tabakalarını tutmuşsa T2, dış katını (seroza) tabakasını da tutmuşsa T3 ve dış tabakayı da aşıp etraf dokulara ulaşmış ise T4 denilmektedir.
Midenin lenf bezlerine hiç sıçramamışsa N0, 1-2 lenf bezi tutulmuşsa N1 ve 3-6 lenf bezi tutulmuşsa N2, 7 ve daha fazla lenf bezi tutulmuşsa N3 olarak değerlendirilmektedir. Uzak organ metastazı olmayanlara M0 uzak organ metastazı olanlara ise M1 olarak değerlendirilmektedir.
Daha sonra bu veriler bir tabloya yerleştirilerek evre 1’den evre 4’e kadar gerçek evreleme yapılmaktadır. Evre1; erken evre mide kanseri, Evre 2-3 olanlar lokal ileri mide kanseri ve Evre-4 olanlar ise metastatik mide kanseri olarak değerlendirilirler ve evresine göre tedavi uygulanır.
Mide korpus duvarında konsantrik düzensiz kalınlaşma izlenmektedir. Tümör (*) mide duvarını transmural infiltratif paternde tutmuştur. Diğer alanlarda mide dış konturu düzgün olmakla birlikte, küçük kruvatura tarafında tümör perigastrik yağ dokusuna invazyon göstermektedir. (ok)
MİDE KANSERİNDE TEDAVİ YÖNETİMİ
Mide kanserinde tedavi standartları belirgin olmakla beraber bireyselleştirilmiş (her hastaya özgü) bir tedavi gerekir. Hastalık yoktur, hasta vardır. Hastanın tüm beden fonksiyonları, kanserin cinsi, mide kanserinin evresi gibi tüm faktörler göz önüne alınarak karar verilmelidir.
Hastanın tümörü sadece mukozada ise endoskopik yöntemlerle ( endoskopik mukozektomi ) ameliyatsız tedavi edilebilir. Lenf bezine sıçrama varsa bu yöntem uygulanamaz. Daha ileri kanserler için cerrahi tedavi gerekir. Lokal ileri kanserlerde ise önce neoadjuvan kemotarapi ve ardından cerrahi uygulamak ve ameliyattan sonra kemoterapiye devam etmek, sadece cerrahi uygulamaya göre daha iyi sonuçlar vermektedir. Bu hastalarda tıkanma ve kanama varsa tabii ki neoadjuvan tedavi uygulanamayacaktır. Erkenden bir ameliyatla hastanın kanamadan veya tıkanmadan kurtarılması öncelikli olacaktır. Bu sırada da kanserin küratif (kurtarıcı) ameliyatından taviz verilmemelidir. Radikal Gastrektomi ve D2 lenf bezi diseksiyonu eklenmelidir. Evre 4’te ise hastanın acil durumu yok ise öncelikle kemoterapi verilmekte ardından gerekirse konversiyon cerrahisi dediğimiz cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Karın zarını tutan veya karaciğere metastaz yapmış bazı hastalarda cerrahi ve HİPEK ( sıcak kemoterapi) uygulanmalıdır.
Periton (karın zarı) tutulmuş uygun hastalarda ise cerrahiye ek olarak HİPEK tedavisi de uygulanabilmektedir. Mide kanserinin tedavisi her evreye göre tekrar anlatılacaktır. Gereğinde YouTube kanalımızdan da izlenebilir.
Mide kanserinin standart tedavisi cerrahidir. Cerrahi olarak midenin en 2/3 ünü içine alan gastrektomi ve D2 lenf bezi diseksiyonu altın standarttır. Bu cerrahiden daha az yapılan ameliyatlar yetersiz kalmaktadır. Amaç ameliyattan sonra geride mikroskopik düzeyde dahi tümör kalmamasıdır. Yani R0 rezeksiyon elde etmektir.
AMELİYATA HAZIRLIK
Mide kanseri için yapılacak olan total veya subtotal gastrektomi ve D2 diseksiyon ameliyatı ciddi hazırlık gerektiren bir süreçtir. Hastalar genellikle kilo kaybı olan iştahsız ve beslenmesi bozulmuş kişilerdir. Bu hastalar multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
Hastalara ve yakınlarına ayrıntılı bilgi verilmeli ve yapılacak ameliyat için izinleri imzalı olarak alınmalıdır.
Hastalar psikolojik olarak ameliyata hazırlanmalıdır. Ameliyat; hasta ve yakınları açısından bir psikolojik travma yaratacaktır. Gereğinde psikolojik veya psikiyatrik destek alınmalıdır (kanser hastalarında psikolojik destek bölümüne bakınız).
Hastaların kalp-damar, akciğer-solunum işlevleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, endokrin sistemleri, hematolojik ve pıhtılaşma sistemleri, bağışıklık sistemleri ve varsa geçirdiği hastalıklar iyi değerlendirilmelidir.
Ameliyata bozuk olan tüm sistemlerde düzeltmeler yapıldıktan sonra başlanmalıdır.
Ameliyatta preoperatif antibiyotik ve derin ven trombozu profilaksisi yapılmalıdır.
Ameliyat öncesi hazırlık döneminde yol haritamızın ana hatları şunlardır:
1: Ameliyat izni ve bilgilendirilmesi
2: Psikolojik hazırlık
3: Anemnez, fizik muayene, rutin testleri takiben tüm sistemlerin gözden geçirilmesi:
a: Vital bulguların değerlendirilmesi,
b: Kardiovasküler sistem değerlendirmesi,
c: Solunum sistemi değerlendirmesi,
d: Renal sistem değerlendirilmesi,
e: Hepatobiliyer sistem değerlendirilmesi,
f: Endokrin sistem (özellikle diabetik yönetim ve kortikosteroid kullanımı) değerlendirilmesi,
g: İmmun sistem değerlendirilmesi ve HIV (+) hastalara yaklaşım,
h: Hematolojik sistem değerlendirilmesi ve yönetimi,
ı: Nörolojik değerlendirme.
4: Hastanın Nutrisyonel durum değerlendirilmesi.
5: Gastrointestinal sistemin hazırlanması.
6: Ameliyat sahasının hazırlanması.
7: Antibiyotik profilaksisi.
MİDE KANSERİNDE CERRAHİ TEDAVİ
Burada mide kanserlerinde evrelere göre tedaviyi biraz daha ayrıntılı anlatacağım.
Evreleme sisteminde anlattığım veriler dikkate alınarak hastalar değerlendirilir.
Evre I : Hastalardaki lezyonun genişliği tümörün derecesi ve tipi göz önüne alınarak, endoskopik olarak mukozal veya submukozal rezeksiyon yapılabilir. Ülkemizde maalesef bu grup hasta yok denecek kadar azdır. Ancak tesadüfen dikkatli bir endoskopist tarafından yakalanabilmektedir.
Evre II ve III : hastalar çok dikkatli değerlendirilmeli ve hangisinin direk cerrahiye hangisinin neoadjuvan tedavi sonrası cerrahiye gideceği kararlaştırılmalıdır. cT1b den ileri hastaları veya lenf bezi pozitif hastaları hastanın şartları da uygun ise öncelikle neoadjuvan kemoterapi vermekte sonra ameliyat etmekte ve ameliyat sonrası kemoterapiye devam etmekteyiz. Özellikle mide kanaması geçiren veya tümörün mideyi tıkadığı bazı hastaları ise direk cerrahiye almakta ve sonrasında adjuvan kemoterapi vermekteyiz.
Evre IV hastalar özellik göstermektedir. Bu hastalarda öncelikle kemoterapi başlanmalıdır. Alınacak cevaba göre konversiyon cerrahisi uygulanabilir. Karaciğerdeki kalan metastazlar çıkarılabilir. Ameliyatta periton zarı temizlenerek sıcak kemoterapi (HİPEK) uygulanabilir Bu hastalara ameliyattan sonra da gerekirse kemoterapi verilebi,lir. Tedavideki ayrıntılar bu konu da tecrübeli olan hekimler tarafından bilinmeli ve hastalara anlatılmalıdır. Aşağıda böyle ileri evre bir hastamızın ameliyat resimleri görülmektedir.
MİDE KANSERİNDE LAPAROSKOPİK VE ROBOTİK CERRAHİ
Laparoskopik veya robotik teknoloji son 30 yıldan bu yana pek çok cerrahi alanında uygulanmaktadır. Ör; safra kesesi ameliyatları artık tamamen laparoskopik yapılmaktadır. Laparoskopik veya robotik cerrahinin avantajları; ameliyatın izi daha az olmakta, ameliyat sonrası daha az ağrı olmakta ve işe dönüş daha erken olmaktadır. Uluslararası araştırmalar erken evre mide kanserlerinde laparoskopik cerrahinin açık cerrahi ile aynı başarıyı gösterdiğini ispatladılar. Biz de erken evre mide kanserlerinde laparoskopik cerrahi uyguluyoruz. Aşağıda laparoskopik olarak ameliyat ettiğimiz bir hastamızın ameliyat resimlerini görmektesiniz.
İleri evre kanserlerde henüz bu araştırmalar henüz sonuçlanmadı. Bu nedenle ileri evre mide kanserlerinin açık yöntemle yapılması hala altın standarttır ve biz de ileri evre mide kanserlerinde açık yöntemle total /subtotal gastrektomi ve D2 diseksiyon ameliyatını uygulamaktayız.
MİDE AMELİYATLARININ KOMPLİKASYONLARI
Mide kanseri ameliyatlarında perioperatif ölüm riskini etkileyen faktörler; hastanın yaşı, mevcut yandaş hastalıkları, hastanın kilosu, lenf bezi diseksiyonun genişliği v.s. olarak özetlenebilir. Dünya literatüründe perioperatif mortalite (yani ölüm oranı) % 2-13 arasında verilmektedir. Ölüm genellikle kalp ve akciğer sistemine ait problemler, venöz tromboz ve buna bağlı emboliler, dikiş hatlarından oluşan kaçaklar ve buna bağlı sepsis ve kanamalar nedeniyle olmaktadır. Tromboz önleyici düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanılması zorunludur. Hastaların erkenden ayağa kaldırılması yine venöz tromboz oluşumunu önlemede en önemli etkendir. Hastada anastomoz hattındaki dikişler için günümüzde stapler dediğimiz otomatik dikiş atıcılar kullanılmaktadır. Elle yapılan dikişlere göre kaçak oranı azalmaktadır. Kalp ve akciğer problemleri kısaca hastanın ASA skoru belirlenerek önceden tedavi edilmelidir. Kalp fonksiyonları ve kalp damar açıklıkları hastanın şikayetlerine göre önceden belirlenebilirse stent konarak veya stentli hastalarda kardiyoloji konsültasyonları yapılarak stentlerin açıklığı kontrol edilerek ameliyata girilmelidir. Böylece ölüm riski daha da azaltılabilir. Malesef kardiyo-pulmoner problemlere bağlı ölümlerin önüne tam olarak geçilememektedir. Ameliyat sonrası ölümler en çok ilk 24-48 saat içinde olmaktadır.
Mide ameliyatlarına bağlı komplikasyonlar ; ameliyat sırasında safra yolları, karaciğer, damar yaralanmaları, pankreas yaralanması, kolon yaralanmaları ve buna bağlı kanamalar, dikiş hatlarından kaçak oluşması ve buna bağlı enfeksiyonlar ve sepsis, yapılan anastomozlarda darlık, barsaklarda geçiş problemleri (afferent ve efferent loop sendromları), beslenme bozuklukları ve geç dönemde vitamin eksiklikleri (en çok B12 vit, D-vitamini ve demir eksikliği) görülebilmektedir.
Mide kanseri cerrahisi konusunda tecrübeli cerrahi ekip ; anesteziyoloji, dahiliye, göğüs hastalıkları ve kardiyoloji uzmanlarının destekleriyle sonuç olarak multidisipliner yaklaşımla ameliyata hazırlık yaptığında ve ameliyatı gerçekleştirdiğinde bu riskler büyük oranda azalmaktadır. Daha önce de belirttiğim gibi ne komplikasyon oranı ne de ölüm oranı maalesef sıfıra indirilememektedir.
Bu konuda hastalar ve yakınları ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Onam formları hem hastaya hem de en az bir yakınına okunarak imzalatılmalıdır. Bu yasal olarak da zorunludur.
MİDE KANSERİNDE NEOADJUVAN ve ADJUVAN KEMOTERAPİ
Adjuvan kemoterapi :
Kanser teşhisi alan hasta da klinik evreleme yapılır ve hastalardaki kanserli doku kanser cerrahisi prensiplerine bağlı olarak ve küratif yöntemle cerrahi olarak temizlenir. Buna R0 rezeksiyon denilir. Bu hastalardaki çıkarılan ameliyat materyali patoloji kliniğince ve uzmanlar tarafından incelenerek patolojik evrelemesi yapılır. Bu sonuca göre de ek kemoterapi verilir. Bu kemoterapiye adjuvan kemoterapi denilir. Hastaya ve hastalığa göre 6-12 kür arasında uygulanır. Günümüz de FOLFOX şemasını uygulamaktayız.
Neoadjuvan kemoterapi:
Kanser tanısı alan hastada yapılan tetkikler sonucunda klinik evreleme yapılır. Mide kanserinin mide duvardaki derinliği ve lenf bezlerindeki tutuluma göre; ameliyattan önce üç -dört kür kemoterapi (FLOT) verilir. Burada amaç tümör küçülmesi ve evre gerilemesi sağlanmasıdır. Bu tedaviden sonra yeniden evreleme yaptıktan sonra ameliyata alıyoruz. Ameliyatta küratif cerrahi uygulanır (R0 rezeksiyon) ve ameliyattan sonra 3 -4 kür daha kemoterapi verir. İşte bu şekilde hem ameliyattan önce hem de ameliyattan sonra kemoterapi verilmesini sağlayan yönteme de neoadjuvan kemoterapi denilir. Mide kanserinin agresif seyretmesi cerrahiye ek olarak bu tedavileri gündeme getirmiş ve çalışmalar bu alana yoğunlaşmıştır.
İlk olarak İngiltere’de MAGİC çalışması ve daha sonra tüm Avrupa’da yapılan FLOT4 çalışması ameliyattan önce 3-4 kür kemoterapi verilen hastalarda sağ kalımın tek başına cerrahi yapılanlara göre daha iyi olduğunu ve ameliyatın daha verimli geçtiğini belirtmiştir. Bunun üzerine avrupada neoadjuvan kemoterapi uygulaması uygulanmaya başlandı. Japonya ve Uzak doğuda yapılan çalışmaların sonuçları ise henüz açıklanmadı ancak oralarda da uygulanmaya başlandı. Son dönemde biz de lokal ileri mide kanserinde neoadjuvan kemoterapi uyguladığımız sonuçlarımızı 11 Mayıs 2019 tarihinde Prag’da yapılan Uluslararası Mide Kanseri Kongresinde tebliğ ettik. Sonuçlarımız Avrupa sonuçlarından daha iyi idi. Neoadjuvan tedavileri ile ilgili olarak verdiğim konferansın notlarına Youtube kanalımızda da yayınladık.
HEDEF TEDAVİ (TARGETED TERAPİ)
Biz her ameliyat ettiğimiz hastamızın tümör dokusunda immün araştırmalar yapmaktayız. Özellikle immün reseptörleri pozitif hastalarda immünoterapi ( hedef tedavisi, targeted terapi) faydalı olmaktadır. Mide kanserinde immün tedavisi için CERB-2, MSI, MLH1, MSH2, MSH-6, PMS-2 ve PDL-1 gibi tetkikleri tümör dokusunda inceleyerek karar vermekteyiz.
MİDE KANSERLERİNDE RADYOTERAPİ
Mide kanseri ameliyatlarında sonra radyoterapi protokolleri farklılık göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ameliyat sonrasında radyoterapi ve kemoterapinin birlikte verilmesi pek çok merkezde uygulanmaktadır. Biz her hastayı bireysel olarak değerlendirip multidisipliner yaklaşımla hastalarımıza ek radyoterapi verilip verilmeyeceğine karar veriyoruz.
Ayrıca Ameliyat edilemeyen veya ameliyatta R0 rezeksiyon yapılmamış hastalarda palyasyon amaçlı radyoterapi uygulanabilir
MİDE KANSERİ HASTASININ AMELİYAT SONRASI TAKİBİ
Mide kanseri ameliyatı olan hastanın kemoterapisi bittikten sonra nasıl takip edilmelidir. Hastaları çok yakından sık aralarla takip ettiğimizde hasta kanser psikolojisinden kurtulamamakta ve hayat kalitesi düşmektedir.
Hiç takip edilmemesi durumunda ise hastalığın olası nüks hastalığı ve erken müdahale şansı gözden kaçırılabilir. Bu nedenle tam bir fikir birliği olmamakla beraber biz hastalarımı ilk birinci yıl üç ayda bir, ikinci yıl 6 ayda bir sonraki yıllarda yılda bir kontrole çağırmaktayız. Kontrollerde batın tomografisi, tümör belirteçleri ve endoskopik muayeneler yapılmalıdır. Maalesef hastalarımızın bir kısmı takiplerini aksatmaktadırlar. Olası bir nüks durumunda hastaları yeniden değerlendirme ve tedavi açısından bu avantaj elden kaçırılmamalıdır. Hastalar mutlaka doktorlarına kontrole gitmelidir.
MİDE KANSERİNDE KARACİĞER METASTAZLARINA YAKLAŞIM
Mide kanseri tanısı konulduğu anda öncelikle klinik evreleme yapılır. Ameliyat kararını, neoadjuvan tedavi verilip verilmeyeceğinin kararı ve ameliyat sonucunu önceden tahmin edebilmek için bu evreleme şarttır. Evreleme için Toraks ve batın tomografisi yeterlidir. PET/CT ise hem evrelemede hem de ameliyatın başarısı ve daha sonra tedaviye yanıt ve nükslerin erkenden saptanmasında önemli bir tanı aracıdır.
Karaciğer metastazı olan bir hasta 4. Evre kabul edilir ve gidişatı genellikle olumsuz seyredecektir. Karaciğerin birçok yerine çok sayıda metastaz yapmış ise cerrahi olarak bir işlem yapmak mümkün olmaz. Bu hastalarda kemoterapi ilk ve tek seçenek olacaktır. Ancak tek bir metastaz veya yan yana 3 metastaz gibi ameliyatla çıkarılabilecek ise bu hastalara ameliyat şansı verilmelidir. Karaciğer metastazlarında radyofrekans ablasyon veya hepatik arter infüzyonu da etkisi tartışmalı diğer seçeneklerdir.Son yıllarda kemoterapi sonrası gerileme sağlanması durumunda ameliyat şansını zorlamaktayız. Konversiyon cerrahisi dediğimiz bu yöntemle ilgili konferansımızın slaytlarını cerrahlarımızn istifadei amacıyla Youtube kanalımızda yayınladık
MİDE KANSERİNDE HİPEK (HIPEC) YÖNTEMİ
Sitoredüktif cerrahi, mide kanserinin mideyi taşıp karın zarını ( periton) ve kadınlarda yumurtalıkları tuttuğu (Krunkenberg ) durumlarda uygulamöaktayız. çok değişik boyutlarda olabilen senkron ya da metakron tümör hücrelerinin ortadan kaldırılmasını hedefler. Ameliyat uzun ve zahmetli olması nedeniyle hastaların çok iyi değerlendirilmesi ve tüm enerjinin bütün tümör hücrelerinin temizlenmesine harcanması gerekmektedir. Geride 1 cm kadar tümör kalsa bile ameliyat fayda etmeyecektir. O nedenle tüm kanserlerin temizlenerek CC0 cerrahi hedeflenmelidir. HİPEK (hipertermik intraperitoneal kemoterapi) yönteminde bu bahsettiğim sitoredüktif cerrahiden sonra; (mideyi ve lenf bezlerini ve peritondaki tüm tümör odaklarını temizledikten sonra ) genellikle aynı seansta ısıtılmış kemoterapi ile batın içi 45-60 dakika boyunca temas ettirilmektedir. Bu amaçla geliştirilmiş bir cihaz kullanılmaktadır. Bu cihzla hem kemoterapötik ilaçlar ısıtılmakta hem de batın içine berilip tekrar alınmaktadır. Ameliyattan sonra normal adjuvan destekleyici kemoterapi vermekteyiz.
MİDE KANSERİNDE FAST-TRACK CERRAHİ PROTOKÜMÜZ
Fast-Track cerrahi diğer adıyla ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) protokolü elektif cerrahi yapılan hastalar için uygulanan ve kanıta dayalı bir yaklaşım biçimidir. Mide kanseri cerrahisi büyük bir cerrahidir. Bu protokolle komplikasyonların azalabileceği, iyileşmenin hızlanabileceği ve erken taburcu olma imkanın artacağı bizim ameliyatlarımızda da saptanmıştır. Bu protokolü şöylece özetleyebilirim.
Ameliyat öncesi sigara ve alkol kullanımı ; hastalara ameliyattan önce sigaranın bıraktırılması, ameliyat sonrasındaki akciğer fonksiyonları üzerinde olumlu etki sağlamaktadır. Aynı şekilde alkol alımın durudurulması da olumlu etki yapmaktadır.
Ameliyat öncesi barsak hazırlığı; Kolorektal cerrahi de bile barsak temizliği yapmanın bir faydası görülmemiştir. Mide kanseri ameliyatında da biz barsak temizliği önermemekteyiz
Ameliyat öncesi açlık; yapılan çalışmalarda hastaların ameliyat öncesi 8-10 saat aç bırakılmasının gereksiz olduğu ispatlanmıştır. Ameliyattan 2-3 saat öncesine kadar berrak sıvı gıda alımına izin verilmektedir. Ancak biz mide kanserli hastalarda mide boşalım güçlüğü ve midede tümörün yükü açısından en az 6 saatlik açlık olmasını istemekteyiz. Ayrıca anestezi bitip ameliyat başlayınca mideye nazogastrik tüp koymakta ve mideyi iyice boşaltmaktayız. Ancak ameliyat biterken nazogastrik tüpü çıkarıyoruz. Ameliyattan çıkan hastanın burnunda nazogastik varlığı, hastayı aşırı rahatsız etmekte, solunum fonksiyonlarını bozmakta ve iyileşmeyi geciktirmektedir.
Tromboembolik profilaksi; mide kanseri ameliyatları, hem kanser ameliyatı olması hem de majör bir cerrahi olması nedeniyle tromboemboli profilaksisi şarttır. Biz hastalarımıza tromboembolik çorap giydirmek, profilaktik düşük moleküllü heparin vererek ve ameliyattan sonra erken ayağa kaldırarak ve yürüterek koruyuculuk yapmaktayız. Tromboz oluşumunun cerrahi komplikasyonları arttırmak ve hatta ani ölümlere yol açmak gibi tehlikeleri sonuçları vardır. Bu nedenle mutlaka profilaksi yapılmalıdır.
Antibiyotik profilaksi; mide kanseri ameliyatlarında antibiyotik profilaksisi yapmak gerekir. Normalde midede bakteri genellikle çoğalmazken kanserli midede bakteri birikimi olabilmektedir. Bu nedenle profilaksi yapılması önerilmektedir. Profila verilmesine ktik antibiyotik cilt kesisinden ortalama 30 dakika önce başlanmalıdır. Ameliyat 3 saati aşarsa ki genellikle aşar antibiyotik dozu tekrarlanmalıdır.
Postoperatif analjezi; Ameliyattan sonra hastaların ağrı duyması solunum fonksiyonlarıı bozmakta, hastanın mobilize olmasını engellemekte ve yara iyileşmesini geciktirmektedir. Bu nedenle hastaların ağrı hissetmesi engellenmelidir. Gerekirse epidural kateter takılarak hastanın eline bir düğme verilerek ağrı hissettiğinde düğmeye basarak kendi ağrısını azaltması sağlanabilir. Antienflamatuvar ilaçlar opioidler veya adiğer non narkotik analjezikler hastanın gereksinmesine göre kullanılmalıdır. Hastaların ayrıca ameliyat sonrası bulantı-kusması önlenmelidir.
Hipotermi; hastalar hipotermiden yani soğuğa maruz kalmaktan korunmalıdır. Hastalar genellikle ameliyathanede ve ameliyattan sonraki ilk bir kaç saat boyunca aşırı üşümektedirler. Isıtıcı veya battaniyeler kullanılarak hastaların üşümesi engellenmelidir.
Perioperatif sıvı rejimi, mobilizasyon ve beslenme; hastaların ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve ameliyattan sonra sıvı elektrolit dengeleri korunmalı ve uygun sıvılar verilmelidir. Hastalar anestezi etkisinden çıkar çıkmaz erken dönemde mobilize edilmelidir ve mümkün olduğu kadar erken beslenmeye geçilmelidir. Biz mide kanseri hastalarımızı ameliyatın bitiminden 6 saat sonra ayağa kaldırmakta, erken akciğer egzersizlerine başlamakta ve ameliyatın ertesi günü sıvı gıdalara başlıyoruz. Bu konuda her merkezin tutumu farklı olbilir. Hastalar mümkün olan erken dönemde taburcu edilmelidir.
KANSERLİ HASTADA AMELİYAT ÖNCESİ VE SONRASINDA PSİKOLOJİK DESTEK
Kanser hastalığı kardiyovasküler problemlere bağlı ölümlerden sonra ikinci sıraya oturmaktadır. Bu nedenle kanser tanısı alan hasta ve birinci derece yakınlarının korkması ve bir takım ruhsal problemler yaşaması kaçınılmazdır. Bu nedenle çağımızda sadece bu alanda (psiko-onkoloji) uzmanlaşan uzmanlık alanı oluşmuştur. Burada ameliyatı yapacak cerrahın sorumluluğu çoktur. Asla moral bozucu ve aşırı realist davranmamalıdır. Çünkü hastanın sonucunu hekim bile bilemez. Cerrah Konusunda tecrübeli olduğunu hastaya hissettirmelidir.
Hastalara kanser tanısının söylenip söylenmemesi tartışılmaktadır. Amerika ve Avrupa’da hastalara hastalığın tanısı söylenmektedir. Ben de hastalarımı psikolojik olarak hazırladıktan sonra hastalığı yenebileceğimiz şeklinde moral ve motivasyonla tanıyı söylemekteyim. Hastaların bana güveninin arttığını ve daha motive olarak savaşa ortak olduklarını gözlemledim. Asla hastaları odadan çıkararak yakınları ile özel konuşma yapmıyorum ve hasta yakınlarının bu önerisini reddediyorum. Hastanın sosyo-kültürel yapısı etkili gibi görünse de hastaların hemen hemen tümünün gerçekle yüzleşmesi ve sürece katılması hem benim cerrahi işlerimi daha rahat yapmama hem de hastanın önerdiğim tedavi yöntemlerini benimsemede olumlu katkı sağladığını gözlemledim. Hastalara umutsuzluk kesinlikle verilmemelidir. Her hasta için yapılabilecek bir şey mutlaka vardır.
Bir hastaya kanser tanısı söylediğinde genellikle 5 basamaklı bir süreç yaşanmaktadır.
İlk basamak şok ( ve inkar) evresidir. Bu inkar evresinde hasta hastalığı kabullenmez, etrafında söylenenleri duymaz ve kendisine söylenenlere anlam veremez. Böylece bu zor durumu bilinç dışına iterek bu durumun yaratacağı kaygı ve panik hissinden kendini korumuş olur. Bu inkar aslında hastaların yaşam kalitesini korumakta ve depresyon etkisinden kurtarmaktadır. Hekim ve çevre bu dönemde hastayı rahat bırakmalıdır. Ancak inkar dönemi çok uzarsa hastalar, ameliyat olmak şart mı? ameliyatsız tedavi yöntemi yok mu? şeklinde sorularla tedaviden kaçmak istemekte ve hatta tıp dışı tedaviye yönlenmekte bazen de şarlatanların eline düşmektedir. Hekim bu süreci kontrol altına almalı hastaya güven vermeli ve bu hastalığı yeneceği konusunda hastayı motive etmelidir. Bu aşamada gerekirse psikiyatrik destek almaktan kaçınmamalıdır.
İkinci basamak öfke dönemidir. Bu dönemde hasta artık olayı kabullenmekte ancak bu hastalığın neden gelip kendisini bulduğunu, aslında sağlıklı beslendiğini, sigara içmediğini alkol kullanmadığını vs söylerek kendisine çoğunlukla da çevresine bazen de yaradana öfkelenmektedirler. Bu dönemi de yine cerrahi onkoloji uzmanı, medikal onkoloji uzmanı ve varsa psikiyatrik destekle aşılacaktır.
Pazarlık dönemi; hastanın tedavi şekillerini , daha iyisini aradığı ve hastalığı yeneceğine inanırsa kısa sürede iyileşeceğine dair düşüncelerin oluştuğu dönemdir. Kısa sürede aşılabilen bir dönem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Kabullenme dönemi; hasta yine etrafına duyarsızlaşır. Öfke ve üzüntü belirtileri kaybolur ve hatta etrafındakilere teskin edici yaklaşabilir.
Bazı hastalarda bu evrelerin bir kısmı görülmez bir kısım hastada her evre hafif seyreder ancak az sayıdaki bazı hastalarda şiddetli seyreder. Bu grup hastaların bir psikiyatri uzmanı ile beraber değerlendirilmesi gerekir.
Uzun süren uyum bozukluklarında veya depresyon belirtileri varlığında Psikiyatri uzmanı ne kadar erken değerlendirir ise hastalar o kadar hızlı adapte olmaktadır. Uyumlu hastanın tedavi şansı da artmaktadır.Mide kanserinin en iyi tedavisi ve sonuçları hasta ve hekimin devamlı ilişki halinde olduğu durumlarda daha kolay olmaktadır.
MİDENİN STROMAL (GİST) TÜMÖRLERİ
Gastrointestinal sistemin stromal tümörleri (GİST) nadir görülen tümörlerdir. Midenin mezenkimal hücrelerden kaynak almaktadır. GİST’lerin en sık görüldüğü yer mide olmasına rağmen, midenin GİST’ leri malign tümörlerin % 0,1-1 gibi seyrek görülür. Onkolojik açıdan bakıldığında GİST’ ler benign bir tümöral lezyondan metastaz yapan ve hayatı tehdit edici tümörlere kadar değişik şekillerde ortaya çıkabilir.
Hastaların çoğu belirti hissetmezler. Hiç bir yakınmaları yoktur. Tümörler genellikle büyük çaplara ulaşıncaya kadar belirti vermemektedir. Klinik veriler tümörün boyutu arttıkça veya yerleşim yerine göre ortaya çıkabilmektedir.
GİST’ in tedavisi cerrahidir. Gastroinetstinal tümörlerin en iyi tedavisi temiz cerrahi sınırlar elde etmek üzere cerrahidir. Genellikle lenf bezi metastazı yapmamasına rağmen bizim ameliyat ettiğimiz GİST hastalarında tümör boyutu arttıkça lenf bezlerine metastaz yaptığını gördük. Bu nedenle 5 cm den büyük tümörlerde rezeksiyonlara en azından D1 fakat tercihan D2 lenf bezi diseksiyonu da eklenmelidir.
Cerrahi yapıldığında dikkat edilmesi gereken en önemli nokta tümörün zedelenmemesi ve cerrahi sınırların da negatif olmasıdır. 5 cm den küçük ve yemek borusuna yakın olmayan GİST lerde sadece tümöral kitleyi temiz cerrahi sınırlarla çıkarmak yeterlidir. beş cm’den büyük tümörlerde kısmen mide de rezeksiyona dahil edilebilir.
Negatif cerrahiye rağmen GİST’li hastaların 1/3 ünde daha tedavi aşamasında metastazlar mevcuttur. % 50’sinde nüksler görülür. Bu nedenle bu tümörlere radikal onkolojik prensiplerle cerrahi uygulanmalıdır. Cerrahi sonrası nüks ortalama 18 ay-30 ay arasında olmaktadır. İlk metastaz yeri vakaların yarısında karaciğerdir. Geri kalan yarısı ise peritondur. % 20 sinde her iki bölgede metastaz aynı anda ortaya çıkar. Lokal ileri olgularda veya metastatik olgularda imatinib (Glivec) adjuvan tedavi olarak eklenmektedir. İmatinib lokal ileri olgularda neoadjuvan olarakda kullanılabilir.
GİST’ in gidişatında (prognoz) tümörün çapı ve mitotik index en önemli iki prognostik faktördür. Midedeki GİST’ler diğer sindirim sistemindekilere göre daha iyi seyirlidir. Beş cm altındaki mide yerleşimli GİST çok büyük oranda iyi huylu ve 2 cm altındakiler ise hemen daima iyi huyludur. 10 cm’den büyük ise risk artmaktadır.
Mitotik index ışık mikroskobunda 50 büyütme alanındaki mitoz sayısıdır.
MİDENİN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ
Endokrin hücreler mide mukozasındaki hücrelerin % 1-2 sini oluşturur. Mide nöroendokrin tümörlerinin büyük çoğunluğu enterokromofin(EC) hücrelerden daha çok enterokromofin benzeri hücreler (ECL) den kaynaklanmaktadır. Gastrinin direk etkisi ile ECL hücrelerden histamin salgılanır. Histamin mide pariyatel hücrelerindeki proton pompasını aktive ederek mide asidinin salgılanmasına yol açar. Bu normal bir süreçtir. Gastrin aynı zamanda ECL hücrelerinin büyüyüp çoğalmasına da yol açar. Bu nedenle gastrin hormonunun aşırı salgılanması, nöroendokrin tümörler için büyüme faktörü olarak kabul edilir.
Midenin nöroendokrin tümörleri 4 ana gruba ayrılmaktadır.
- Beningn-iyi huylu ( fonksiyonsuz, < 1 cm, mukoza ve submukozada sınırlı, damar invazyonu yok); genellikle hipergastrinemi ile ilişkili fundus mukosasının ECL hücreli tümörleri.
- Benign veya düşük gradeli malign ; fonksiyonsuz, iyi diferansiye tümör mukoza ve submukozada 1-2 cm boyutunda. Genellikle hiper gastrinemi ile ilişkili fundik mukoza tümörleri nadiren de MEN1
- Düşük gradeli malign ; nonfonksiyonel > 2cm boyunda tümör veya fonksiyonel herhangi bir boyda tümör
- Yüksek gradeli malign ; fonksiyonel veya fonksiyonsuz az diferansiye veya küçük hücreli karsinom
I-Düşük grade Nöroendokrin tümörler (NET):
- a) Tip I NET (kronik atrofik gastritle ilişkili )
En sık görülen NET budur. Vakaların % 50-60’ ı bu tiptir. Kronik atrofik gastrit zemininde gelişir ve kadınlarda daha sıktır. Kronik atrofik gastrite bağlı asit yokluğu yani midenin asit üretememesi gastrin hormonunun aşırı salgılanmasına yol açar. Gastrin de ECL hücrelerinin aşırı büyümesine yol açarak hastalığı oluşturur. Bu NE tümörler genellikle çok sayıdadırlar ve midenin fundus ve korpusundaki non-antral mukozasında ve submukozasında yerleşir. Sayısız milimetrik lezyonlar görülebildiği gibi 1-1.5 cm boyutunda lezyonlar şeklinde de olabilirler. Özellikle pernisiyöz anemi ve kronik atrofik gastriti olan hastalar bu açıdan taranmalıdır. Bu grup hastaların ekseri çoğunluğu selimdir (iyi huyludur). Çok az bir kısmı ise % 1-2 gibi düşük grade habis özellik taşırlar.
Tedavide sadece takip, somatostatin tedavisi, endoskopik polipektomi veya nadiren gastrektomi yapılır.
- b) Tip II NET ( MEN-I ile ilişkili)
Seyrek görülen bir tiptir. ECL hücre hiperplazisi hemen daima MEN-I (multipl endokrin neoplazi-1) ile ilişkili zollingeer-Ellison sendromlu olgularda saptanmaktadır. MEN-I’ li hastaların taramasında % 30 oranında mide NET saptanmaktadır. Bu hastalarda Gastinomaya bağlı hipergastrinemi sorumlu tutulmaktadır. Bunlarda atrofik gastrit görülmez. Tip II NET’ lerin büyük çoğunluğu düşük gradeli habis özellik gösterir. Bu grubun tedavisi; takip, somatostatin tedavisi, gastrinomanın çıkarılması veya gereğinde gastrektomidir.
c)Tip III NET (sporadik tip)
Bunlar sporadik olarak, zeminde herhangi bir bozukluk olmaksızın gelişir. Gastrin seviyesi normaldir. ECL hücre hiperplazisi saptanmaz. İnvaziv olup metastaz yapma eğilimindedir. Bu nedenle bu grupta gastrektomi ve lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır.
II-Yüksek gradeli Nöroendokrin tümörler
Çok çok nadir görülür. Tek büyük bir kitle olarak görülür. Gastrin seviyesi normaldir. ECL hücre hiperplazisi görülmez.
Tedavisi cerrahidir. Gastrektomi, lenf bezi diseksiyonu ve gereğinde adjuvan tedaviler eklenir.
MİDE LENFOMASI
Primer gastrointestinal sistem lenfoması ağızdan rektuma kadar görülebilir. Lenfoma tüm gastrointestinal tümörler içinde % 1-4 gibi oldukça düşük oranda görülmektedir. GİS lenfomaları daha çok nonhodgkin lenfoma şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Sindirim sistemi içinde en sık görüldüğü organ midedir. Primer GİS lenfoması denebilmesi için hastalığın sadece mide ve çevresindeki lenf bezlerinde olması gerekir. Uzak yerlerdeki lenf bezelerinde veya dalakta olmamalıdır. Mideye yapılacak olan endoskopi ve biopsi ile tanı konur. Helikobakter pilori varlığı araştırılır. Batın ve toraks tomografisi ile evrelendirme yapılır. Tedavi için multidispliner bir yaklaşımla tedavi edilir. Lenfoma tedavisinde cerrahi tedavi gerekmez. Cerrahi ancak kanama, tıkanma ve delinme gibi kopmlikasyonlar varsa acil olarak bu durumu düzeltmek için yapılır.